• sleepcenter.ru » Каталог оборудования » Кислородотерапия » Кислородотерапия дыхательной недостаточности с применением концентраторов кислорода

© Ю.Н. Жилин

 Содержание

1. Кислородотерапия дыхательной недостаточности и проблема обеспечения кислородом

2. Современные устройства и приспособления для кислородотерапии

3. Показания для долговременной кислородотерапии

4. Техника проведения и контроля долговременной кислородотерапии на дому

5. Результаты долговременной кислородотерапии на дому

6. Организация амбулаторной долговременной кислородотерапии

7. Заключение

8. Библиография

Лечение больных с дыхательной недостаточностью (ДН) является весьма сложной проблемой, несмотря на известные успехи в этой области, достигнутые за счет применения современных методов интенсивной терапии и реанимации. Роль кислородотерапии в комплексном лечении ДН трудно переоценить, поскольку она широко применяется у больных с различными легочно-сердечными заболеваниями, а также у больных с хронической легочной недостаточностью и легочным сердцем как в амбулаторных, так и в домашних условиях.

При некоторых формах ДН кислородотерапия применяется не только как самостоятельный метод, но и как компонент искусственной или вспомогательной вентиляции легких. В лечении хронической ДН в последние годы в большей степени применяется кислородотерапия, чем респираторы, которые довольно широко использовались раньше из-за боязни гиперкапнии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Как свидетельствуют многочисленные литературные данные, кислородотерапия показана больным с ДН при артериальной гипоксемии, обусловленной альвеолярной гиповентиляцией, неравномерностью вентиляции, нарушением диффузии и вентиляционно-перфузионного соотношения, сопровождающими пневмонию, бронхит и другие формы острых и хронических заболеваний легких. Помимо гипоксической гипоксии, в ряде случаев отмечается благоприятный эффект кислородотерапии при анемической, циркуляторной и гистотоксической гипоксии за счет утилизации растворенного в плазме кислорода, уровень которого повышается даже в условиях нормобаричсской оксигенации. Однако кислородотерапия не эффективна при значительном вено-артериальном шунтировании и при низком сердечном выбросе на фоне гиповолемии и анемии.

Наиболее часто показаниями для кислородотерапии являются хронические обструктивные заболевания легких, в частности, бронхит, эмфизема легких, хроническое легочное сердце. Если при острой ДН кислородотерапия необходима и может сочетаться с вспомогательной или искусственной вентиляцией легких, то при хронической ДН и обострении хронических заболеваний легких выбор способов и методов кислородотерапии, особенно длительной и постоянной, диктуется рядом условий и характером патофизиологических нарушений. В связи с этим больных, нуждающихся в длительной кислородотерапии, большинство авторов условно разделяет на две группы:

• первая - больные, у которых центральная регуляция дыхания сохранена и при наличии гипоксемии отсутствует или весьма незначительна гиперкапния;

• вторая - больные, у которых центральная регуляция дыхания нарушена и зависит от стимулирующего эффекта гипоксии, при этом артериальная гипоксемия сочетается с гиперкапнией.

Ко 2-й группе относятся и те больные с ДН, которые подверглись операциям на легких и грудной клетке. Больным с ДН, у которых регуляция дыхательного центра не нарушена или угнетена незначительно, кислород может быть назначен в любой концентрации, необходимой для обеспечения удовлетворительного уровня РаО2, с учетом опасностей, связанных с длительным применением высоких концентраций кислорода. У больных с нарушенной регуляцией дыхания, когда гипоксемия сочетается с гиперкапнией, в период обострения хронического легочного заболевания целесообразно применение так называемого метода контролируемой (управляемой) кислородотерапии.

Метод контролируемой (управляемой) кислородотерапии основан на положении, что при ДН, характеризующейся сочетанием гипоксемии и гиперкапнии, небольшим добавлением кислорода к вдыхаемому воздуху удается значительно повысить насыщение артериальной крови кислородом без существенного повышения напряжения углекислого газа в крови. При этом методе концентрация кислорода во вдыхаемой смеси постепенно повышается от 24% до 33% под контролем за напряжением кислорода (РаО2).

С конца 70-х годов широко вошел в практику метод долговременной кислородотерапии (ДКТ). Первой страной, начавшей узаконение применять ДКТ, была Франция (с 1980 г.), за ней последовала Швейцария (1982 г.), Германия и Австрия (1984г.), Финляндия, Голландия, Бельгия (1985 г.), Норвегия, Польша, Италия (1986 г.), Швеция, Дания, Англия, Испания (1988 г.), Словения, Португалия, Хорватия (1989 г.), Россия (1989 г.), Чехия (1991 г.), Венгрия (1992 г.).

Эффективность ДКТ является неоспоримой и, по многочисленным литературным данным, увеличивает продолжительность жизни больных с хронической дыхательной недостаточностью в среднем на 5 лет (Купер, Садуль и др.). При этом улучшается гемодинамика, увеличивается устойчивость к гипоксии, улучшается оксигенация крови и тканей, восстанавливаются метаболические процессы, уменьшаются неблагоприятные факторы и, в частности, как утверждают многие исследователи, снижается давление в системе легочной артерии.

Долговременная кислородотерапия подразумевает не только значительную продолжительность сроков амбулаторной кислородотерапии (не менее полугода и на протяжении ряда лет), но также обязательное ее применение не менее 16-18 часов в сутки (с ночным использованием кислорода). В связи с этим большое значение приобретает возможность проведения долговременной кислородотерапии в амбулаторных или домашних условиях с использованием автономных источников кислорода.

Это не только актуальная медицинская проблема, но также важная социальная и экономическая проблема. Продлевая жизнь крайне тяжелому контингенту пульмонологических больных, уменьшая частоту их госпитализации и сроки пребывания в стационаре, долговременная кислородотерапия в амбулаторных или домашних условиях повышает экономический эффект медицинской помощи.

Однако до сих пор актуальной остается проблема обеспечения кислородом медицинских учреждений, в частности, пульмонологических и фтизиатрических клиник, а также отделений интенсивной терапии. Особенно важно бесперебойное обеспечение кислородом полевых госпиталей и больниц в экстремальных условиях. Доставка в баллонах газообразного кислорода становится все более дорогостоящей, а в отдаленных и труднодоступных районах она значительно затруднена. Лишь крупные больницы и госпитали обеспечиваются жидким кислородом.

Применение сжатого газообразного кислорода из баллонов связано с целым рядом неудобств: организационно-техническими трудностями, низкой экономичностью, взрыво- и пожароопасностью. Стремление освободиться от кислородных баллонов и связанных с ними трудностей стимулировало создание принципиально новых, экономичных, удобных в эксплуатации малогабаритных автономных источников обогащения воздуха кислородом: пермеаторов, генераторов, экстракторов, концентраторов кислорода.

Известны различные источники кислорода и аппараты для кислородотерапии, применяемые у больных с ДН амбулаторно на дому: баллоны, наполненные газообразным сжатым кислородом; баллоны с жидким кислородом, (в частности, строллеры - небольшие баллоны, которые больной может носить с собой); устройства, предназначенные для получения кислорода из перекисных и других химических соединений; экстракторы или концентраторы кислорода - устройства, состоящие из электрического агрегата, который отделяет кислород от воздуха хроматографически или на основе принципа электрохимической генерации кислорода; пермеаторы - аппараты, предназначенные для обогащения воздуха кислородом путем удаления азота через селективно-проницаемую полимерную мембрану.

Концентраторы кислорода индивидуального пользования нашли широкое применение в разных странах для лечения больных с хронической ДН в амбулаторных и домашних условиях. Наиболее перспективными являются концентраторы, вырабатывающие кислород из атмосферного воздуха. Принцип работы концентратора кислорода заключается в том, что сжатый профильтрованный атмосферный воздух подается на “молекулярное сито”, состоящее из шариков неорганического силиката (цеолита), где адсорбируются молекулы азота и пропускаются молекулы кислорода. В результате этого процентное содержание кислорода в газотоке в пределах 0,5 - 5 л/мин “молекулярного сита” составляет 95 - 90%.

Рассмотрим подробнее принципиальную схему работы концентратора кислорода (рис.1).

Окружающий воздух через пылевой и затем через бактерицидный фильтр поступает в безмасляный компрессор, откуда под давлением попадает в колонки, заполненные цеолитом. Из колонок обогащенный кислородом воздух попадает в накопитель, проходит через регулятор потока (ротаметр) в увлажнитель, а затем, через гибкую 2-метровую трубку с носовыми канюлями поступает к пациенту.

Расход кислородной смеси можно регулировать в пределах 0,5-5 л/мин, при этом концентрация кислорода в ней составляет 95 - 90%.

Кроме 2-метровой трубки с носовыми канюлями можно использовать 10-метровую соединительную трубку, чтобы пациент во время процедуры мог свободно передвигаться, а также для того, чтобы можно было установить концентратор в соседнем помещении (например, ночью, когда шум работающего компрессора не должен мешать сну).

Концентратор способен функционировать круглосуточно с гарантией 10 тысяч часов работы в пределах вышеуказанных технических параметров без замены цеолитов при условии правильного ухода за ним и периодического технического надзора. Система работает в режиме самовосстановления адсорбентов, поэтому реальный срок службы концентратора кислорода значительно больше.

Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ в ЦНИИ туберкулеза на клинические испытания был представлен концентратор кислорода SIMО2 (Италия), предназначенный для длительной малопоточной кислородотерапии у больных с различной бронхолегочной и сердечной патологией, сопровождающейся дыхательной недостаточностью.

Концентратор кислорода SIMО2, как показали наши наблюдения, обеспечивает стабильную концентрацию кислорода в пределах 90-95% при потоке от одного до пяти литров в минуту. Поток плавно регулируется с помощью ротаметра. Аппарат снабжен звуковым сигналом тревоги, если аппарат отключается от сети или концентрация кислорода падает ниже 70-75%. Концентратор кислорода оснащен тремя фильтрами: противопылевым для воздуха, входящего в аппарат, фильтром на входе в компрессор и бактерицидным фильтром для выходящего из аппарата обогащенного кислородом воздуха.

В отличие от других концентраторов кислорода, в частности, фирм “Девилбисс”, “Хайер”, “Хелсдайн”, “Дрегер” и др., на концентраторе SIMО2 имеется визуальный контроль за состоянием фильтров при их загрязнении, при перегреве аппарата, а также при разрядке аварийной батарейки.

Концентратор кислорода SIMО2 применен в процессе клинических испытаний у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, постуберкулезным пневмосклерозом, фиброзирующим альвеолитом, гормонозависимой бронхиальной астмой, постоперационной пневмонией и бронхитом с выраженной дыхательной недостаточностью, развившейся после операции на легких, плевре или грудной клетке у больных туберкулезом легких. В группе больных с выраженной гипоксемией (Р02 ниже 55 мм рт. ст.) удавалось повысить напряжение кислорода в артериальной крови до 65-75 мм рт. ст., а в ряде случаев и выше. У больных с гипоксемией, сочетающейся с гиперкапнией (РаСО2 выше 45 мм рт. ст.) удалось не только повысить уровень оксигенации, но и уменьшить гиперкапнию при низкопоточной кислородотерапии с помощью концентратора SIMО2.

Оксиметрический контроль за кислородотерапией у больных с дыхательной недостаточностью с применением концентратора кислорода SIMО2 выявил четкую тенденцию к повышению насыщения крови кислородом у большинства больных в среднем на 5-7%, особенно у больных с фиброзирующим альвеолитом. Преимуществом применения концентратора кислорода перед обычными ингаляциями кислорода от газовых баллонов через централизованную систему является то, что дыхательная смесь оптимально увлажняется, не охлаждается, а подогрета до комнатной температуры. Многолетний опыт применения различных концентраторов кислорода для ДКТ, а также результаты их испытаний в ЦНИИТ РАМН позволяют сделать вывод, что концентраторы кислорода имеют следующие преимущества по сравнению с другими кислородными системами:

1. Концентрируют кислород из воздуха, не загрязняя окружающую среду.

2. Обеспечивают высокую концентрацию кислорода (до 95 %).

3. Имеют высокую техническую надежность.

4. Работают от обычной электросети напряжением 220 В.

5. Пожаробезонасны (не требуют специального помещения для хранения).

6. Просты в использовании: длинный кислородный шланг с мягким носовым катетером обеспечивает мобильность и легкую адаптацию пациента.

7. Экономически выгодны.

Рис. 2. Вариант монтажно-кислдородной сети малой протяженности (5 -10 м) с использованием концентратора SIMО2. Малую кислородную сеть рекомендуется применять в сельских медучреждениях, поликлиниках и в домашних условиях, где отсутствует центральное снабжение кислородом.

Концентраторы кислорода индивидуального пользования могут быть применены не только для ДКТ больных с тяжелой хронической ДН на дому. Они необходимы в легочных и фтизиатрических стационарах и диспансерах, где нет централизованного кислородообеспечения. Могут применяться в роддомах в случаях патологических родов для помощи, как матери, так и младенцу. В наркологических стационарах с помощью концентраторов кислорода можно выводить больных из наркотической зависимости, делирия. Концентраторы кислорода могут применяться для реанимации с применением искусственной вентиляции легких, в частности, при катастрофах и техногенных авариях. Наконец, они незаменимы для больниц в сельских и труднодоступных районах, где сегодня доставка кислорода является неразрешимой проблемой.

Кроме концентраторов кислорода индивидуального пользования, в медицинскую практику внедряются энергетические модули тина “СТАКСЕЛЬ”, обеспечивающие кислородом двух-трех больных и служащие автономным источником кислорода для наркозно-дыхательных аппаратов. Некоторые зарубежные госпитали стали переходить на кислородообеспечение с помощью стационарных концентраторов кислорода большой производительности (от 50 до 500 л/мин). Несмотря на высокую стоимость, они экономически оправданны. В России также создана стационарная кислородная установка “СКК-1”, разработанная КБ “Арматура” (г. Ковров) совместно с фирмой “КиТ Лимитед” (г. Химки) и ЦНИИТ РАМН. Установка прошла технические и медицинские испытания, рекомендована Комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ к серийному производству, смонтирована в ЦНИИТ РАМН и успешно эксплуатируется. Успех кислородотерапии, особенно контролируемой, точно дозированной, у наиболее тяжелого контингента больных с бронхолегочной патологией и легочной или легочно-сердечной недостаточностью во многом определяется выбором способа подачи больному кислорода, качеством и удобством устройств. При ДКТ с помощью концентраторов кислорода, как правило, применяются носовые канюли и носовые катетеры.

Наиболее простой и распространенный способ подачи кислорода - инсуффляция увлажненного кислорода через спаренные носоглоточные катетеры. Однако точный контроль за концентрацией кислорода, доставляемого в дыхательные пути, по существу, невозможен. Неглубокое введение катетера (только в ноздри) значительно снижает эффект оксигенации, а у дышащих через рот больных результаты кислородотерапии при этом весьма сомнительны. Носовые канюли имеют мало преимуществ перед носовыми катетерами, но доставляют меньше неудобств больным. При использовании носоглоточных катетеров и носовых канюль необходимо увлажнять газовую смесь.

Мы имеем опыт катетеризации крикотиреидальной мембраны, когда через тончайший катетер воздушно-кислородная смесь от концентратора кислорода доставлялась непосредственно в трахею больного, не причиняя ему какого-либо дискомфорта при достаточном уровне оксигенации.

Долговременная кислородотерапия больных хронической ДН должна назначаться на основании строгих медицинских, психологических и социальных критериев. Показаниями для назначения долговременной кислородотерапии служат:

• наличие хронического легочного заболевания, стабилизированного с помощью лекарственной терапии;

• постоянно сохраняющаяся артериальная гипоксемия, определяемая серией анализов газового состава крови;

• хроническое легочное сердце в состоянии субкомпенсации.

Показаниями для ДКТ является ряд лабораторных тестов:

• артериальная гипоксемия, когда РаО2 < 55 мм рт. ст. (7,5 кРа), что соответствует SaО2 < 88%, а также, когда РаО2 < 65-60 мм рт. ст. при наличии признаков легочного сердца, эритроцитемии, гемоконцентрации, легочной гипертензии (Hb>16-18%, Нт>50-55%, РАР>30 мм рт. ст.);

• артериальная гипоксемия, сочетающаяся с гиперкапнией, когда РаО2<60-55 мм рт. ст. (8-7,5 кРа), РаСО2>48 мм рт. ст. (6,0 кРа) с признаками правожелудочковой гипертрофии или дилятации, а также низкими функциональными показателями дыхания: форсированной жизненной емкости легких (FVC<2л) и максимальной скоростью выдоха (FEV1< 1,5 л).

Все эти тесты должны быть сделаны в стабильной фазе хронической легочной недостаточности, когда купированы отрицательные факторы (инфекция, острый бронхит, стенокардия и прочее). Разумеется, не следует выбирать больных для ДКТ, основываясь лишь на лабораторных данных насыщения или напряжения кислорода в крови, а следует учитывать целый ряд клинических, рентгенологических, электрокардиографических и эхокардиографических данных.

Показанием для включения больных в лечебную программу является одышка в покое, кашель с трудноотделяемой мокротой, отсутствие эффективности проводимой терапии, приступы удушья, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушение сна.

Первым условием эффективного лечения, по мнению Садуля, является соблюдение режима ДКТ. Для того чтобы добиться этого, необходимо сотрудничество самого больного, семьи и медицинской бригады. Пациент должен быть способен и устремлен к сотрудничеству по проведению заданного режима кислородотерапии, точно соблюдать предписания врача и время КТ с помощью концентратора кислорода, быть готовым для проведения контрольных лабораторных анализов, воздерживаться от курения.

Возможен вариант двухэтапного лечения кислородом больных тяжелой хронической дыхательной недостаточностью: 1 этап - госпитальный (больничный) и 2 этап - амбулаторный (домашний). На 1 этапе проводится клиническое обследование больного, отбор для ДКТ, отработка методики и режима КТ, обучение и инструктаж больных. На 2 этапе проводится коррекция и оценка ДКТ, обобщение результатов. При этом 1 этап должен быть максимально краткосрочным, а 2 этап долгосрочным, что значительно увеличит экономичность долговременной кислородотерапии.

Долговременная кислородотерапия больных хронической дыхательной недостаточностью должна назначаться на основании строгих медицинских, психологических и социальных критериев.

Стабильность низких величин РаО2, а также желание больного и готовность семьи являются непременным условием для проведения долговременной кислородотерапии в домашних условиях.

Крайне важен отбор больных для ДКТ, и логично ограничить круг больных, которым назначается ДКТ, также с учетом возраста, интеллектуальных и физических возможностей, дисциплинированности, клинических проявлений дыхательной недостаточности, а не основываясь лишь на лабораторных показателях тяжелой артериальной гипоксемии.

Отбор больных, нуждающихся в длительной кислородотерапии, осуществляется врачем-пульмонологом на амбулаторном приеме или в домашних условиях. Для верификации диагноза и обоснования необходимости проведения ДКТ проводится комплексное исследование функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, рентгенография и необходимые лабораторные исследования, в частности, определение газового состава крови и кислотно-щелочного состояния как в покое, так и при дозированной нагрузке.

Затем больному проводится кислородная проба для подбора скорости подачи воздушно-кислородной смеси, а также выбор способа подачи смеси (носовая канюля или лицевая маска).

Кислородная проба проводится следующим образом. Определяются исходные показатели газового состава крови больного при вдыхании им обычного воздуха, после чего в течение 30 минут больной вдыхает воздушно-кислородную смесь с концентрацией кислорода 95% и скоростью подачи 2,5 л/мин. Затем производится контрольное исследование газового состава крови. Подобные измерения с увеличением скорости подачи смеси повторяются до получения оптимальной концентрации кислорода в артериальной крови больного - РаО2>65 мм рт. ст. (8,7 кРа).

При выявлении высоких скоростей газового потока (более 4 литров в минуту) рекомендуется проведение инсуффляции с помощью лицевой маски, а при более низких скоростях - через носовые канюли.

Преимуществом носовой канюли является минимальный дискомфорт, возможность говорить, кашлять, пить и есть, а также получать другие методы лечения дыхательных путей. При высоких скоростях потока газа возможно местное раздражение, сухость слизистой носа, а также нерациональный расход газа. Лицевая маска обеспечивает лучшее увлажнение вдыхаемой смеси, но создаст значительный дискомфорт и требует перерыва кислородотерапии для еды, разговора, проведения процедур, удаления мокроты.

При подборе метода кислородотерапии надо стремиться к тому, чтобы он был удобен для больного, не создавал ощущение дискомфорта, давал бы оптимальную, но не максимальную концентрацию кислорода и мог сочетаться с другими методами респираторной терапии.

При проведении ДКТ с помощью концентратора кислорода обычно устанавливают на ротаметре поток кислорода 2,5-3 л/мин. При этом аппарат обогащает атмосферный воздух кислородом до 93-95%. Чем выше поток газовой смеси (в пределах 4-5 л/мин), тем ниже процент кислорода (до 90-92 %). Однако и такая концентрация воздушно-кислородной смеси для больных с хронической ДН вполне достаточна.

Количество кислорода в л/мин обычно коррелируется с FiО2 и, подаваемое через носовой катетер, должно быть таким, чтобы РаО2 было выше 65 мм рт. ст. (РаО2) >8,7кРа.

Продолжительность сеансов кислородотерапии должна определяться по принципу “чем дольше, тем лучше” и составлять для больных с тяжелой ДН не менее 15 часов в сутки. При этом необходимо обязательно проводить кислородотерапию в ночное время.

Оптимально подобранный газоток должен изменяться врачом лишь под контролем насыщения крови кислородом с помощью ушного оксиметра или пульсоксиметра; периодически также необходимо определять РаО2, РаСО2, РН, BE, Нв, Нт крови.

Инвазивный микрометод Аструпа для контроля за газовым составом артериальной крови и КЩС может быть использован 2-3 раза в месяц, а при необходимости, особенно у больных с артериальной гипоксемией, сочетающейся с гиперкапнией, чаще, тогда как пульсоксиметрия или ушная оксиметрия должна осуществляться 2 раза в неделю.

Спирографические исследования на пневмоскрине должны проводиться в начале и конце курса ДКТ, а в течение курса ежемесячно, хотя за указанный срок они могут не претерпевать существенных изменений. Контроль за гемоглобином и гематокритом должен также осуществляться ежемесячно у каждого больного, а при необходимости и чаще. Величину альвеоло-артериального градиента можно определять по методике, предложенной Садулем.

Контроль продолжительности кислородотерапии регистрируется по счетчику на концентраторе кислорода.

С целью улучшения мукоцилиарного клиренса, уменьшения вязкости мокроты, дренирования бронхиального дерева, улучшения бронхиальной проходимости проводится аэрозолетерапия ?2-агонистами и муколитиками с помощью небулайзеров. Процедуры проводятся 2-3-раза в день в течение 10-15 минут.

Также применяются различные приспособления для создания ПДКВ (от 2 до 19 мм рт. ст.) с целью предупреждения развития абсорбционных ателектазов. Длительность процедуры - около 10 минут 2-3 раза в день.

Целесообразно в комплексной терапии дыхательной недостаточности применять сеансы магнито-инфракрасно-лазерной терапии по разработанной нами методике.

Термин “амбулаторная кислородотерапия” включает всю деятельность больного, для которого требуется подвижность за пределы источника кислорода на несколько метров, а не только во время сна и отдыха. Больной не должен быть прикован к постели, а должен быть физически активным, хотя ДКТ ограничивает больного, и потому он не всегда надлежащим образом выполняет предписания врача, что может быть причиной неудач в лечении больных.

Как свидетельствует значительный зарубежный и наш собственный опыт, для проведения качественной амбулаторной ДКТ необходимо сотрудничество самих больных и расширение программ их медицинского образования.

В 1989 году нами впервые в Советском Союзе были применены концентраторы кислорода для стационарной и амбулаторной ДКТ больных с хронической ДН.

В соответствии с утвержденной программой ДКТ был проведен предварительный отбор больных с учетом показаний для амбулаторной ДКТ в домашних условиях. Следует отметить, что отбор больных для ДКТ с учетом строгих требований представил для нас неожиданно трудоемкий процесс. Как правило, больные находились либо на длительном стационарном лечении, либо дома, но были практически не мобильны и пребывали в тяжелых социальных и жилищных условиях, главным образом, это были старые и одинокие люди.

Из 123 больных 44 были отобраны через противотуберкулезную диспансерную сеть. У всех имелся туберкулезный пневмосклероз, эмфизема легких, причем у 19 больных имелись бронхоэктазы в легких, у 25 больных - хронический обструктивный бронхит или бронхит с астмоидным компонентом.

Все больные были психически сохранны, контактны, с большим желанием сотрудничали с нами, хотя у большинства (83 %) имелись, помимо основного заболевания, выраженные атеросклеротические изменения, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и другие сопутствующие заболевания и синдромы.

Эмфизема легких, пневмосклероз, хронический обструктивный бронхит или бронхит с астмоидным компонентом, хроническое легочное сердце и дыхательная недостаточность имелись у 115 больных, тогда, как у 8 больных дыхательная недостаточность была обусловлена идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Следует отметить, что 27 больных ранее подвергались хирургическим операциям на легких и грудной клетке, в основном, по поводу туберкулеза легких. Так, одному больному произведены последовательно: пульмонэктомия, лобэктомия, торакопластика, кавернотомия и даже трахеостомия в связи с длительным пребыванием больного на аппаратном искусственном дыхании из-за развившейся острой ДН.

Тяжелая легочно-сердечная недостаточность, сопровождавшаяся отеками и асцитом, наблюдалась у 24 больных.

Специальным распоряжением директора Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН академика А. Г. Хоменко была создана группа лечения с помощью концентраторов кислорода в домашних условиях. В группу были включены ведущий научный сотрудник, патронажная медицинская сестра, техник и шофер, обеспечивавший транспортировку концентраторов кислорода и лечебной бригады на дом к больным. Были составлены образцы доверенности и обязательств пациента, получившего для домашнего пользования концентратор кислорода, составлена инструкция для пациента и его родственников по применению концентратора кислорода и достигнута договоренность с лабораторией по пульмонологическому приборостроению “ЭТОН” об обслуживании и устранении возможных неполадок в аппаратуре. Предусмотрены учет и хранение концентраторов кислорода на складе института и выдача их по доверенности. Составлены перечень показаний для ДКТ на дому и клинико-функциональных исследований для проведения и контроля амбулаторной кислородотерапии. В комплексной программе лечения больных с хронической дыхательной недостаточностью нами были предусмотрены два этапа реализации: госпитальный и амбулаторный (домашний). Если госпитальный (стационарный) этап был уже апробирован и отработан на модели отделения интенсивной терапии и реанимации в условиях научно-исследовательского института или больницы, то амбулаторное лечение больных с хронической ДН в домашних условиях с использованием концентраторов кислорода осуществлялось в нашей стране впервые.

Подводя итоги в группе больных с хронической дыхательной недостаточностью, обусловленной хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, пневмосклерозом, хроническим легочным сердцем, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, следует отметить, что нам удалось за этот период перевести 12% больных, находившихся на ДКТ в домашних условиях, на этап амбулаторного поликлинического лечения в респираторно-восстановительном центре.

Лечебный эффект оценивался как субъективно, так и на основании ряда объективных тестов. У 58% больных были отмечены положительные изменения, степень которых зависела как от количества дней лечения, так и длительности его в течение суток.

Оценивая лечебный эффект ДКТ, следует отметить, что почти у всех больных отмечено субъективное ощущение уменьшения одышки, урежение и углубление дыхания, выраженный седативный эффект, нормализация сна, улучшение памяти и внимания, повышение умственной, а у ряда больных и физической работоспособности, восстановление физической активности, подъем настроения, бодрости, уменьшение чувства тревоги и безысходности. Большинство больных, находясь в режиме домашней дозированной кислородотерапии, уменьшили прием лекарственных средств, в частности, эуффилина и сердечно сосудистых препаратов, седативных средств и транквилизаторов. Стали вести более активный образ жизни, выходить из дома, с меньшим напряжением преодолевать трудные участки пути и подъем по лестнице. В процессе домашней ДКТ с помощью концентраторов кислорода у большинства больных с хронической ДН наблюдалось уменьшение тахикардии, снижение артериальной гипертензии, уменьшение дыхательной аритмии, гемоконцентрации, увеличение насыщения артериальной крови кислородом, напряжение кислорода артериальной крови без усугубления гиперкапнии.

Характерно, что у больных с высокими цифрами гематокрита и гемоглобина, свидетельствовавшими о значительной гемоконцентрации (так, у большинства больных с хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, пневмосклерозом гематокрит был в пределах 45-61, гемоглобин достигал 150-205 г/л), под влиянием ДКТ удавалось уменьшить гемоконцентрацию, часто даже не прибегая к кровопусканиям с последующей гемодилицией. Уменьшение полицетимии находилось в прямой зависимости от длительности и продолжительности кислородотерапии и возрастающей активности больных.

Наиболее объективные лабораторные исследования тяжести ДН, обусловленной артериальной гипоксемией и гиперкапнией, к сожалению, были не всегда доступны в повседневной практике, особенно для больных, прикованных к постели или немобильных. Поэтому контроль за газовым составом крови по микрометоду Аструпа осуществлялся лишь у стационарных больных, тогда как для динамического контроля в процессе лечения чаще применялся метод пульсоксиметрии с помощью аппарата “Минольта”, регистрирующего частоту пульса и насыщение артериальной крови кислородом.

В качестве иллюстрации прилагаем газометрические исследования у больных с выраженной ДН, посттуберкулезными и постпневмоторакосным пневмосклерозом, эмфиземой легких, хроническим легочным сердцем (рис. 3).

Длительность наблюдения за больными составляла от 4 месяцев до 5 лет. Первоначально у большинства пациентов (33 %) наблюдалась стойкая гипоксемия (РаО2 менее 55 мм рт. ст.), выявленная серией анализов газового состава крови, а в 40 % случаев гипоксемия сопровождалась гиперкапнией (РаСО2 более 45 мм рт. ст.). У всех пациентов наблюдалось выраженное снижение показателей функции внешнего дыхания: ОФВ1 менее 40 % от должных величин, ЖЕЛ менее 54 % от должных величин, показатели бронхиальной проходимости менее 20 % от должных величин.

Рис.4 "Поступательный (позиционный) дренаж". Оптимальное положение для стимуляции дренажной функции каждого сегмента легких.

Позиционный дренаж выполняется до 2-4 раз в сутки.  

Время пребывания в дренажном положении зависит от его переносимости: 10-30 минут. 

Для улучшения отхождения мокроты во время позиционного дренажа применяют вибрационный массаж и поколачивание по грудной клетке. 

Во время пребывания в дренажном положении производится откашливание мокроты.

Рис. 5 Схема расположения сегментов легких.

В результате лечения у большинства пациентов отмечалось уменьшение одышки в покое, улучшение показателей ФВД, ЖЕЛ и ОФВ1 при сохранявшейся стойкой геперализованной обструкции, стабилизация показателей содержания кислорода в артериальной крови.

Таким образом, обобщение 10-летнего опыта применения концентраторов кислорода у больных с тяжелой ДН свидетельствует об эффективности концентраторов и необходимости применения их для кислородотерапии как в стационарных, так и амбулаторных (домашних) условиях.

Был также выявлен высокий экономический эффект применения концентраторов кислорода индивидуального пользования и стационарных генераторов кислорода большей мощности по сравнению с применением газообразного и жидкого кислорода.

Наши исследования демонстрируют возможность успешного амбулаторного применения комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, включающих ДКТ, методы вспомогательной вентиляции легких, аэрозолетерапии, дыхательной кинезитерапии в сочетании с медикаментозной терапией в домашних условиях для больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложненных тяжелой ДН.

Для организации кислородотерапии больных с хронической ДН в домашних условиях целесообразно создание региональных респираторно-восстановительных центров. Основной функцией этих центров должна стать организация и ведение надомной службы, включающей отбор больных, доставку на дом концентраторов кислорода, их техническое обслуживание, постоянный медицинский контроль. При организации надомной службы необходимо обратить внимание на решение следующих организационных проблем:

• налаживание связи между респираторно-восстановительными центрами и стационарами;

• осуществление связи респираторно-восстановительных центров с системой общей медицинской службы, со службами социального обеспечения, департаментами здравоохранения;

• наличие специально обученного медицинского, технического персонала, соответствующей аппаратуры, наличие транспортных средств.

Задачами пульмонологической надомной службы являются коррекция хронической гипоксемии до оптимального уровня без усугубления гиперкапнии, уменьшение полицитемии, предотвращение легочной декомпенсации, улучшение качества сна, увеличение физической активности, повышение показателей выживаемости, уменьшение расходов на здоровье.

Надомная служба включает в себя подбор и коррекцию медикаментозной терапии, ДКТ с помощью концентраторов в течение 16-20 часов в сутки, индивидуальную дыхательную кинезитерапию с освоением диафрагмального дыхания, аэрозолетерапию с помощью небулайзеров, сеансы вспомогательной вентиляции легких и магнито-лазерно-инфракрасной терапии, применение различных дыхательных тренажеров.

Сочетание долговременной кислородотерапии с небулайзерной аэрозолетерапией, магнито-инфракрасно-лазерной терапией и дыхательной кинезитерапией наиболее эффективно в системе комплексной терапии у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

Следует отметить, что ДКТ в амбулаторных и домашних условиях больных с тяжелой дыхательной недостаточностью при хронических обструктивных и рестриктивных заболеваниях легких является актуальной медицинской, экономической и социальной проблемой, поскольку уменьшает у них одышку, улучшает гемодинамику, увеличивает устойчивость организма к гипоксии, улучшает оксигенацию тканей и восстанавливает метаболические процессы, способствует физической активности, улучшает интеллектуальные способности, сон и общее самочувствие. ДКТ в течение даже нескольких месяцев приводит к уменьшению полицитемии, снижению гематокрита и уменьшению давления в легочной артерии. Эта проблема может быть решена в рамках страховой медицины, о чем свидетельствует многолетний опыт большинства развитых зарубежных стран. Накопленный нами 10-летний опыт применения концентраторов кислорода индивидуального пользования и других автономных источников кислорода может лечь в основу федеральной программы кислородообеспечения в системе здравоохранения.

1. Жилин Ю.Н. “Дыхательная недостаточность и оксигенотерапия” (обзор литературы) ж. Проблемы туберкулеза,1981, №11 стр. 36-41

2. Жилин Ю.Н. “Применение пермеатеров, концентраторов и генераторов кислорода в лечении дыхательной недостаточности” I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания Киев, 1990, 224

3. Жилин Ю.Н. “Применение методов респираторно-восстановительной терапии в амбулаторных и домашних условиях” II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, Челябинск, 1991, 515

4. Жилин Ю.Н., Деннеборг В. “Долговременная кислородотерапия в домашних условиях с использованием концентраторов кислорода фирмы “ДеВилбисс”. Тезисы конференции “Кислородотерапия в пульмонологии”, Тула, 1992, 41-42

5. Жилин Ю.Н., Лихачева Р.Я., Денисова Т.В., Зеленкова Л.К., Пешкова О.А. “Амбулаторная респираторная терапия больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью”, ж. Пульмонология, 1992, № 3, стр.29-34

6. Жилин Ю.Н. “Квантовая терапия во фтизиатрии и пульмонологии” (методические рекомендации для врачей) Москва, 2000

7. Зеленкова Л.К. с соавт. “Организация надомной службы для лечения больных с тяжелой дыхательной недостаточностью в амбулаторных условиях” V национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1995

8. Зильбер Л.П. “Дыхательная недостаточность”, Медицина, 1898

9. Крюков Г.М., Жилин Ю.Н. “Долговременная дозированная кислородотерапия в домашних условиях у больных с дыхательной недостаточностью” IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1994, 280

10. Окунева Н.Е., Нефедов А.В., Яблонский П.К. “Длительная кислородотерапия на дому в лечении тяжелой дыхательной недостаточности” Х Национальный конгресс по болезням органов дыхания, С-Петербург, 2000

11. Садуль П. “Лечение тяжелой дыхательной недостаточности у больных хроническими бронхопатиями” ж. Пульмонология, 1992, № 2, стр. 19-22

12. Садуль П. “Длительная кислородотерапия у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью”, ж. Пульмонология, 1992, № 2, стр.22-25

Информация взята с сайта http://www.sciteclibrary.ru